見学・実習お申し込み

入力
確認
完了

下記フォームより、見学・実習お申し込みを受け付けております。
入力の際には、必須の付いている項目は必ず入力いただきますようお願いいたします。

見学希望場所必須	下越病院坂井輪診療所ときわ診療所ながおか医療生協診療所
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須	年月日
性別
学校名必須	入学前の方は入学予定の大学名をご記入ください
学年必須
メールアドレス必須	受付完了連絡をメールでお送りします。@niigata-min.or.jpのドメインよりメールを受け取れるようにしてください。入力したアドレスに間違いがないかどうかもう一度ご確認ください。
出身地必須
現住所必須	※郵便番号を半角数字でご入力いただくと、対応する住所が自動的に入力されます。〒
電話番号
見学希望日（土日祝日を除く）必須	第一希望第二希望第三希望例：〇月〇日～〇日の間で〇日間希望など
見学希望科	曜日や体制等によって希望通りに対応できない場合がありますのでご了承ください第一希望第二希望例：〇〇内科、総合診療科、救急、研修医密着など
宿舎必須	ご希望の方にはこちらで手配いたします要不要
宿泊について	宿泊を希望する日やご要望などありましたらこちらにご記入ください
当院を何で知りましたか	※複数選択可地元ホームページ SNS 病院説明会大学の医師先輩友人奨学金制度その他
今回の見学の目的	※複数選択可病院の雰囲気を知るため進路選択のため知人に勧められたため職員に誘われたため現場の見学をしたかったためその他
その他(ご質問、ご要望など)

お客様の情報を安全に送受信するためにSSL（暗号化通信）を使用しております。
当社プライバシーポリシーに同意頂ける場合は、「プライバシーポリシーに同意する」にチェックを付け「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。

プライバシーポリシーに同意する

ホーム
見学・実習お申し込み